一．农村卫生服务现状
卫生服务在保护劳动生产力方面起着举足轻重的作用。农村卫生工作是农村经济发展支持系统的重要组成部分。农村人口占我国人口的80%，农村卫生改革又极大地关系到社会公平和社会稳定的问题。在当前经济转型时期，由于种种因素，农村卫生服务系统和医疗保障系统均面临着许多急需解决的问题，应引起我们的重视。
从目前的农村卫生状况看，主要存在着两类问题：
一是看不起病，主要发生在贫困农村地区和富裕农村地区的低收入家庭。收入低、无医疗保障和较高的医疗费用，导致很多农民支付不起就诊和住院所需的医疗费用。2000年我国农民的人均纯收入为2253元，贫困地区农民的人均纯收入不到1000元，但就医时支付的每门诊费用和每住院费用分别达40元和1500元（1998年国家卫生服务调查数据），且90%以上的农民处于自费医疗的状况。因此，农民（尤其是贫困农民）的医疗负担还是相当重的。据调查，在贫困农村地区40-50%应住院而未住院病例是由于经济困难；39%的病例因经济困难自己要求出院，即使是在富裕的农村地区该比例也达到20-25%。在河南的一项调查发现，贫困户中的40%是因为疾病所致。在农村地区看不起病和因病致贫、因病返贫的问题已十分突出，成为制约农村经济发展、影响农民生活的重要因素。
二是不愿意去农村医疗机构看病。主要是原因是很多地区乡村卫生服务机构设施条件差，卫生人员素质较低，导致提供的卫生服务质量不高。此外，在经济利益的驱动下，卫生服务提供者的不规范经营行为又导致医疗费用急剧上涨。因此，收入不高的农民不愿意将钱花费在解决不了太大问题但还要支付不必要费用的卫生服务上；而经济富裕的农民则希望获得更高质量的服务，一般均到城镇医院就医。
二．产生问题的主要原因
1．经济原因。农村经济发展程度不高，对农民的收入水平、医疗保障水平和卫生服务利用水平产生了一系列影响；不仅影响到农民的健康，也导致很多农村基层卫生机构基础设施落后，经济效益较差，难以吸引高素质的卫生人员。尽管政府对农村卫生问题非常重视，93年以来加强了对农村基层卫生系统建设的投入，9年拿出了173.5亿（其中，中央占5.86%，省地市占30.01%，县乡占64.12%）元用于乡镇卫生院的建设与改造，但是，与实际需要仍存在很大差距，而且没有从根本上解决服务质量不高和农民看不起病的问题。
2．人力培养方式。对于一个卫生机构，良好运转并提供满足农民健康需要的卫生服务的关键因素除设施条件外，人员素质也非常重要。但因农村生活和受教育条件相对较差以及退休后养老等问题，形成高素质人才到农村工作的障碍。医学院校大学毕业生不愿意到农村工作，即使是来自农村的学生也不愿意回到家乡的基层卫生机构。目前在大部分农村地区乡镇卫生院的卫生技术人员中，中专学历和未接受过专业培训的高中及以下学历者分别占53%和36%，在贫困地区比例更大，大专学历者比例很低，大学毕业者就更是凤毛麟角。人员素质问题严重制约着农村卫生服务提供能力和质量的提高，也严重影响着农民对卫生服务的利用。这与目前对卫生人员的专业培养以大学和中专为主有关。各地区和县的卫生学校和护校培养了大量的中专学生，成为农村基层的主要卫生人力。但目前数量过剩，成本高但素质不高，是导致农村基层卫生机构效益差的主要原因。而大学毕业生有机会留在城市，至少是县级卫生机构，在基层卫生机构的比例很低。
3．乡镇卫生机构管理体制问题。目前的乡镇卫生机构以公有制和集体所有制为主，在产权制度、治理机构、运行机制和管理模式上都不能适应正处于变革中的农村经济模式与机构。乡镇卫生机构普遍存在低效率、低收益、低质量和不规范经营行为等一系列问题，严重影响对广大农民的卫生服务。
我们可以将上述内容归纳为在农村卫生方面的三个相互联系、相互影响的主要问题：农村卫生投入问题、卫生人力素质问题和乡镇卫生院管理体制问题。由于这些问题的存在，目前在很多农村地区形成了一种“低利用---低经济效益---低素质人力---低卫生服务质量---低利用”的恶性循环。
最近国务院办公厅转发了国务院体改办、国家计委、财政部、农业部和卫生部《关于农村卫生改革与发展的指导意见》，对农村初级卫生保健、卫生管理体制改革、健全卫生服务网络、乡镇卫生院改革、提高卫生人员素质、农民健康保障等方面提出了明确的改革思路。但也还存在一些不足的地方，急需完善。主要是：政策方向明确但操作性不强；对农村公共卫生、预防保健、医疗保障和农村基层卫生系统建设等缺乏明确的投入政策；因担心农村基层防保工作受到影响，乡镇卫生院管理体制改革政策过于保守；农村卫生人力政策脱离实际，难以解决现阶段农村卫生人力质量不高的问题，等等。
为更有效的解决上述这些问题，我们提出以下建议。
三．完善农村卫生改革政策的建议
农民对国家工业原始积累（通过价格剪刀差）以及依靠几十年的工业积累向现代化大工业发展的贡献极大。因此，政府在解决农民看不起病和得不到高质量卫生服务的问题上有不可推卸的责任。
1．政府应加大对农村卫生和医疗保障的投入力度
由于经济发展不平衡，大部分农村地区经济水平并不高，“划分收支，分级管理”的财政体制，使得很多地区的县乡财政确实无力拿出更多的资金支持卫生的发展和解决农民的医疗保障问题。尽管各级财政对农村的资金投入在逐年增加，但与急需改善农村卫生服务提供质量和农民医疗保障水平的需要差距甚远。目前只有政策但不增加投入仍然不能从根本上解决问题。
建议政府：
1）建立规范的财政转移支付制度，在稳定城镇投入的前提下，加大向农村卫生的投入力度，至少保持与财政支出的增长速度同步，用于农村的基本卫生服务提供和医疗保障；
2）现阶段重点解决卫生服务的质量，增加在农村基层卫生系统建设和卫生人力方面的投入。尽管目前中央财政每年投入到农村卫生建设方面的资金达1亿元，但由于经济不发达省份各级配套资金缺乏，因而基层卫生建设落后、最需要资金的省份反而投入较少。建议中央财政每年在此方面的投入增加到3-5亿元，省和地方财政也要有相应的资金配套，主要用于经济不发达省份农村卫生基础设施建设和农村卫生人力培养。
3）加强医疗安全网的建设。在经济转型时期竞争越激烈，加强安全网问题就越为重要。鉴于目前农民因病致贫和因病返贫的问题日趋严重，因而建立医疗安全网的工作应是重中之重。贫困问题常常反映了市场机制的某种缺陷。在市场经济体制下，政府在卫生领域干预的目标之一是通过投入和管制弥补市场失灵，以实现其公平目标。因此，解决农民基本医疗保障问题应是政府承担的主要职责之一，这也是政府退守的最后底线。建议中央财政每年安排20亿资金，地方财政配套20亿资金，农民根据实际经济状况，也交纳一定的资金（10元/人及以上），用于他们的基本医疗保障，包括共济型医疗保障和贫困医疗救助。
2．建立农村医师培养的专门轨道
如何培养既保证基本卫生服务质量，又留得住，且经济上能够承受的农村基层卫生队伍，是当前农村卫生改革中急需解决的问题。目前情况下高等医学院校的毕业生难以分配去农村工作，即使去了也很难留得住。虽然现在有政策鼓励城镇医务人员到农村基层工作一段时间，但只是短期的、局部的，仍然解决不了保证广大农民能够持续获得高质量卫生服务的问题。目前在农村基层卫生机构工作的医生大多是中等医学专科学历，显然难于保证服务质量。建议将目前的医学中等专科学校及部分地方高等医学院校转轨，以培养大专水平的农村医师为主要目标。这些院校要摒弃原有的教学模式，建立适应农村医师特点的教学内容与教学方式，学制以高中毕业后三年为妥。为规范并鼓励这一培养轨道，建议为农村医师培养设立专门名称的学位、学历，为农村医师设立专门系列的职称。要严格设立农村医生的准入制度，对现有农村基层医生要考核、分流，并进入专门的继续教育轨道。
3．在政策和操作上鼓励多种形式的乡镇卫生院体制改革
目前农村基层卫生服务质量不高、效率较低的原因之一就是乡镇卫生机构僵化的管理体制，根本原因是产权制度问题。不清晰的产权结构带来了目前在运行机制和管理方面的一系列问题。目前的政策确实是鼓励多种经济成分的卫生机构发展，但因害怕国有资产流失和农村基层防保工作不能够落实，在操作上过于保守。实质上，进行体制改革，产权问题是绕不过去的，产权制度改革可以有多种形式，并不意味着只是“卖医院”。目前基层卫生机构的低效率实质上已经造成国有资产的隐性流失。解决国有资产流失和防保服务的提供问题也可以通过其它方式来解决，不应因噎废食。建议政府在乡镇卫生机构体制改革方面进一步转变观念，政府应减少对基层卫生机构的直接行政干预，给予他们更大的改革空间和自主经营权力。
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