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张化本委员:寻找公益与效率的平衡点


公平性是指公正、平等地分配各种可利用的卫生资源,使所有人都能有相同的机会从中受益。有效性是指为满足需要而提供的服务与预期结果的接近程度,或者说是根据需要将服务的过程和结果最大化的程度。服务包含两个有效性的元素:技术服务和人际服务。 

 “我点菜,你买单”机制让市场规律失灵 

“你下餐馆点菜,由别人替你买单,你会不会无所顾忌放开胃口点菜?”出席全国政协十届五次会议的全国政协委员、九三学社中央参政议政部部长张化本问道。张化本解释说:“现在医院诊疗就是这样。医生决定着患者需要做什么检查和治疗,就像‘点菜’,而由于信息不对称,患者往往没有选择机会,只能照单付费。这样的运作机制,不就是医疗机构自己‘点菜’而由——患者、政府和用人单位买单吗?”

张化本说,当然,群众看病贵、看病难的原因首先是政府投入不足。但是“我点菜,你买单”的运行机制,使得医院有了足够强烈的滥开药、滥检查、乱收费的利益冲动,能够靠多收费而获得利润,谁还会费心思去降低成本呢?任何行业如果是自己“点菜”别人买单,其市场规律都会失灵,医药市场也不例外。结果是:医疗卫生机构对做好预防保健工作没有积极性,过度诊疗造成的政府和患者不堪重负的状况难以扭转。

“大锅饭”机制容易引发效率低下弊端

现在,政府为解决群众看病贵、看病难问题,提出建立社区卫生服务与大医院两级医疗体系的方案,社区卫生服务的成本费用由政府承担,社区卫生服务机构及人员的收入与诊疗收费脱钩。这样,虽然还是医生“点菜”,但这“菜”自己吃不成,于是消除了“多点菜”的动机。

但是,这种做法又难以避免“大锅饭”带来的服务冷漠、效率低下的弊端,同时,社区卫生服务机构对主动上门服务、积极预防疾病仍难有内在动力,纵容病人小病大养、一人医保全家吃药等问题仍难以控制。正是这个原因,使得曾经执行了几十年的高福利的公费医疗,最终不得不在1998年被高自费比例的医保方案所取代。也还是这个原因,至今社保部门对于卫生部门提出的给予社区看病报销优惠的建议顾虑重重,犹豫不决。

“公益”与“效率”可以兼顾

张化本认为,在我们这样一个人口多、底子薄,仍处于社会主义初级阶段的大国,要想既讲公益又讲效率,就要坚持政府主导与市场机制相结合的原则。

政府主导并不等于政府包办,市场机制也不等于市场化。张化本指出,首要的一点是政府要履行公共服务职能、增加医疗卫生投入。接下来要解决的就是如何用好这笔钱,使有限的投入产生最大的效益。

据张化本介绍,由科技部批准立项的国家软科学“四一三”医保帮困课题组曾提出了一个健康保险模式,并且最近又在这一基础上有所发展。其具体内容大体是:在省会和省会以上城市建立若干紧密型医院集团,其分支机构和服务网点自上而下延伸到城市社区乃至乡村,由政府将当地居民的预防保健费和医保费按人头包干给当地的医院集团,费用超支不补,结余归集团。而参保人有定期重新选择更好的定点集团的自由,医药集团只有争取到一定规模的参保人数,才能获得运行资格。这一模式的核心目的,一是让医疗机构自己“点菜”,自己“买单”。也就是说,预防工作搞得好,医药费用降下来,集团才能多获利,从而消除了重治轻防、过度诊疗的利益动机;二是城市大医院和社区卫生服务机构成为了“一家人”,长期以来因争夺病源无法解决的“双向转诊”难题迎刃而解;三是由于参保人员可自由选择不同的定点集团,各集团之间形成竞争关系,也就从利益上促使医院集团向参保人员提供更好的医疗卫生保健服务。有了上述三点,再加上政府各项配套的监督、管理机制,既可节约医疗资源,同时服务质量也能有所保证。

张化本介绍说,“四一三”医保试点证明,这一模式可使医疗和医保成本降幅高达50%-70%。他建议,对这一符合医疗卫生事业规律和政府主导与市场机制相结合原则的医改模式,政府有关部门应当组织力量研究完善,尽快实施。