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关于加强农村卫生基本建设的建议


“十五”期间,尽管国家对卫生事业投入的绝对数逐年增加,但相对比例却在逐年下降,这个比率不仅远远低于发达国家,而且也低于大多数发展中国家。由于我国长期实行城乡分割的二元体制,农村卫生基本建设更是由于长期投入不足,历史欠帐多,发展缓慢,存在许多薄弱环节,与城市相比差距不断拉大,严重影响了农村卫生事业的发展。

一、农村卫生基本建设中存在的突出问题

党和政府历来高度重视卫生工作。近年来,全国农村医疗卫生事业发展步伐不断加快,广大农村已基本形成三级医疗卫生服务体系、疾病预防控制体系。为深化卫生改革,中共中央、国务院《关于卫生改革与发展的决定》和《关于进一步加强农村卫生工作的决定》,明确了各级财政对卫生投入的总原则。为贯彻中央决定,各地也出台了相应的政策措施。

为以点带面,探索加强农村卫生基本建设的突破口,梳理今后一个时期加强农村卫生基本建设的对策措施,提出缓解农民“看病难、看病贵”问题的政策建议,最近,九三学社中央课题组到重庆的黔江、潼南、彭水、武隆等区县实地调研。调查发现,我国农村卫生基本建设主要存在以下四个问题。

(一)各级政府投入严重不足, 导致政府在履行农村卫生主导职能和三级医疗网络建设中的虚化和缺位

上世纪八、九十年代,我国卫生支出曾经一度占到政府总支出的6%,近年来,这个数字已经下降到4%左右。在2006年3万多亿元的财政预算中,仅有1200多亿元用在医疗卫生领域。2000年全国卫生费用中,农村卫生费用占22.5%,城镇卫生费用占77.5%,据2003年全国卫生服务调查显示,占全国三分之二人口的农村居民只拥有不到四分之一的卫生总费用。就是说,占全国人口三分之二的农村居民所花费的医疗费用,不到城市居民的三分之一。

实行分税制后,由于在中央财政与地方政府间的“转移支付资金”中未设立支持农村卫生事业发展的专项,目前,大多数农村卫生机构的运行机制主要靠收就诊费和“以药养医”来维持,加上广大贫困区县财政能力薄弱,导致政府在履行农村卫生主导职能的虚化和缺位。自上世纪八、九十年代以来,全国农村原有的三级医疗服务网络严重萎缩,县级以下公共卫生机构1/3正常运转、1/3难以为继、1/3名存实亡。

(二)城乡卫生资源配置不合理,导致农村卫生资源严重匮乏

据2003年全国卫生服务调查显示,医疗卫生资源80%集中在城市和大医院。据重庆市政府2006年调查显示,全市中心乡镇卫生院中无救护车的有217所,占中心卫生院总数的70.45%;无X光机的卫生院有811所,占卫生院总数的67.02%;无B超机的有525所,占43.39%;无心电图机的有542所,占44.79%;半自动生化仪的有871所,占71.98%。仅CT使用率基本达到设置要求,其他大型设备均处于不同程度的闲置状况。17家三甲医院有13家在主城六区,高新医疗设备也集中在主城区的三甲医院。乡镇卫生院普遍收不抵支,难以为继。乡镇卫生院主要依靠“以药养医”作为主要经费补偿,极个别地方政府由于难以承担财政费用而将乡镇卫生院承包出去。

(三)农村卫生队伍数量严重不足、素质不高,卫生服务可及性差和服务能力不强

学历和职称低问题在全国农村卫生技术人员中十分突出。目前,全国每千农村人口拥有执业医师人数仅为1.48人,不少贫困地区还远远达不到这个水平。2005年12月高强部长就我国发展农村卫生事业答记者问时说“目前农村乡镇卫生院人员中,本科毕业生仅占1.6%,大专生占16.9%,中专生59.9%,有 21.6%的卫生人员没有任何学历,难以承担繁重的医疗卫生服务任务。”调查发现有极个别地区,如重庆市彭水县全部乡镇卫生院的396名工作人员中,本科及以上学历的人员比例为0%,这与目前全国医学高等院校的大量本科毕业生就业难,形成强烈反差。

由于乡镇卫生院、计生站分属不同的系统独立运行,双方为占领市场而不惜恶性竞争,使农村卫生人、财、物资源无法合理、有效利用。

以上原因导致卫生服务可及性差、服务能力不强。调查显示,重庆市87.94%的乡镇卫生院不能开展上腹部手术,66.7%的乡镇卫生院不能开展下腹部手术,69.12%的乡镇卫生院不能开展剖宫产手术,31.11%的乡镇卫生院不具有平产接生能力。农村居民到到达最近医疗点所需时间30分钟以上的比例高达36%。全市应就诊而未就诊人群中农村居民为44%,应住院而未住院的农村居民为52.5%。

(四)医疗保障覆盖面窄,筹资水平低,公共卫生服务弱化,救助力度不大

由于投入少、体制不顺、机制不活等原因,目前乡镇卫生院的基本任务是医疗、而不是基本医疗,开展公共卫生工作少,重治轻防。大多数村卫生室很少开展公共卫生工作,这使得不少地方的预防保健和公共卫生服务工作开展不起来或严重弱化。据了解,有极个别村卫生室为了自身利益而不惜将疫苗掩埋销毁。

尽管中共中央、国务院《关于卫生改革与发展的决定》和《关于进一步加强农村卫生工作的决定》中明确“中央和地方政府对卫生事业的投入,要随着经济的发展逐年增加,增加幅度不低于财政支出的增长幅度”和“各级人民政府要逐年增加卫生投入,增长幅度不低于同期财政经常性支出的增长幅度。”,明确对“困难地区的少部分公共卫生项目” 给予补助,但全国绝大多数地区实际上未做到。

二、进一步加强农村卫生基本建设的建议

(一)建立与经济社会发展相适应的卫生投入保障体系

一是明确政府职能,落实各级政府责任。转变政府卫生管理职能,要重点加强卫生监管、公共卫生服务和基本医疗服务职能。按照“用于发展农村卫生事业的部分不低于增长部分70%”的要求,建立刚性的财政投入机制和分摊机制;逐年增加投入,调整中央、市、县级财政对农村卫生的支出结构;进一步明确对医疗卫生的投入原则、投入方向和内容、加强对投入经费的监管,建立改造农村卫生业务用房和更新设备等专项经费的投入机制;建立由政府购买公共卫生服务制度,逐步实现基本公共服务均等化;基本医疗主要由医保和新农合统筹经费购买,延伸服务由商业医疗保险、社会和个人付费,困难弱势群体由政府医疗救助资金资助的医疗卫生费用分担机制。二是系统策划,协调推进。建立中央财政对贫困地区农村卫生基本建设专项补贴经费和对三峡库区医疗卫生迁建单位的专项补助经费。三是创新和完善农村卫生工作政策,完善《卫生事业财政补助办法》,建立与经济社会发展需求相适应的卫生投入保障体系。四是整合和充分利用卫八项目、新型农村合作医疗、国债项目,提高资金的使用效率;同时,以发行专项卫生福利彩票和鼓励社会捐赠等多渠道方式筹资“农村医疗救助基金”。

(二)履行政府公共卫生职能,加强以乡镇卫生院建设为重点的农村卫生工作服务能力建设

一是贯彻十六届六中全会精神,按照中共中央、国务院构建和谐社会的总体要求,坚持由政府承办的农村三级卫生服务机构的完全公益性质,由政府承办的乡村两级卫生服务机构达到“一乡一院、一村一室”。在条件适宜的地区,推广“黔江经验”。 重庆的“黔江经验”为全国和中西部欠发达地区的农村卫生改革探索出了一条新路,提供了有益的启示,走在了全国的前列。其中最关键的一点,就是近年来,区委、区政府坚持农村卫生建设的公益性质,高度重视,全力扶持,投入2000万元,切实担负起了政府主导的责任,还有就是黔江人不等不靠的奋斗精神,使黔江农村卫生事业步入了良性发展的轨道。5年来,黔江区初步建立起了比较完善的村卫生室和乡镇卫生院服务网络,实现了政府职能、卫生发展和群众利益的协调统一,收到了“政府得民心、农民得实惠、农村卫生事业得发展”的满意效果。在推广“黔江经验”时,一是借鉴推广黔江区抓住关键的经验,改革创新乡镇卫生院的管理体制、投入机制和运行机制。如改革乡镇卫生院人事和分配制度,建立激励机制,建立医药费用综合控制体系,积极探索政府购买医疗卫生服务的范围和形式。以委派会计或建立会计中心的方式,实行乡财县管。加强信息化建设,提高管理水平和服务能力。二是借鉴推广黔江区“统一规划,资金打捆、分步实施、一步到位”的经验,加强乡镇卫生院基础设施建设,增强生存发展活力。结合村级社会公共服务中心等工程建设,科学规划,采取公办公管、民办公管、民办公助“几个一点”的方式多方筹资,合理规划和建设村卫生室。三是制定《乡镇卫生院、村卫生室配套规划》,制定和完善与之配套的管理、财政、建设、指导等相关的实施细则,将村卫生室的规划建设与乡镇卫生院的建设同步推进。四是深化农村卫生综合配套改革,加强对新型农村合作医疗基金的监管,将新型农村合作医疗与农村大病医疗救助并轨同行,进一步扩大试点范围,逐步实现基本覆盖。五是积极探索建立农民工参加城镇医疗保险试点工作。

(三)以乡村医生队伍建设为重点,加强农村三级卫生服务网络体系建设,推进乡村卫生服务管理一体化

一是制定《农村三级卫生服务机构管理办法》、《农村基层卫生人员培训规划》,进一步调整和规范县、乡、村三级卫生服务机构的职能。明确县人民医院的医疗服务职能为基本医疗和非基本医疗。基本医疗职能由政府的资金投入和基本医疗保险保证,非基本医疗则由其它形式的医疗社会保障负责,如商业医疗保险和社会救助等。实行农村公共卫生工作人员由区县卫生局统一管理、业务工作由区预防保健部门检查考核,并纳入县、乡政府年度目标管理考核体系,推进乡镇和村卫生服务管理一体化建设。二是以政府投入为主,设立“人才培训基金”。同时,从区县级医疗单位和乡镇卫生院的业务收入中提取5%左右的经费作为基金来源,并将农村卫生事业中的预算专项补助经费集中用于对乡村医生的培训。三是稳定队伍,加强农村卫生队伍建设,建立乡村医生培训机制。在市属各大专院校和卫生院校,设立乡村医生专业,以委培、定向培养,选派与远程培训相结合的方式,使乡村医生的培训正规化和逐步实现乡村医生的职业化。出台《农村医务人员社会保障办法》,解决农村医务人员社会保障问题。将乡镇卫生院的全民、集体所有制在职职工和退休职工全部纳入社会保障体系。财政对承担公共卫生职能村医的补助经费,按照其服务人口人均不低于1元/年的标准予以补贴。四是出台《卫生基本法》,修订和完善《乡村医生准入执业标准》。五是整合乡镇卫生院和计生站。将计生站在编人员划归所属乡镇卫生院并纳入财政全额补助。在业务方面,分属区县卫生部门、计划生育技术服务主管部门的指导和管理。计生服务工作的业务经费由计生委和乡镇政府按月考核后拨付。合法计生户的计划生育技术服务费仍按计生委现行管理办法执行。