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关于在公立医院实行“收入总量控制”和“按病种付费”制度的建议


在我国“看病贵”问题的产生主要有三大原因:一是部分医药产品价格虚高;二是部分医疗服务提供者提供行为不规范;三是医疗保障覆盖面窄、保障水平不高。其中,医疗服务提供者过度提供服务是“看病贵”问题产生的主要原因之一。

之所以存在过度提供服务的行为,原因之一是因为目前采用的按项目付费方式难以控制费用。医疗费用的水平不仅取决于服务价格,还与提供服务的类型和数量密切相关。在服务类型、提供数量和服务价格任何一个维度上数量(或水平)的增加(或提高)都会导致医疗费用的增高。如果是按照服务项目付费,医生在提供服务时就可以在服务类型、提供数量和服务价格三个维度上做出选择。如果采用按单元(如诊次、住院日、病种等)付费方法,由于该方法将每单元所需的各类服务“打包”,按“包”的数量计数,从而减少了医生在服务类型、单项服务数量上的选择性,也降低了医生在价格选择上的自由度。在单元付费的方法中又以病种付费的“包”最大,与其它单元付费方法相比,可以在最大程度上减少提供者增加费用的维度和空间。

原因之二是政府对医疗机构的收入总量缺乏约束。对于一般的服务和商品,由于在一定社会经济发展水平下需求总量是相对固定的,因而市场竞争对逐利行为有约束作用。正常情况下,提供者只能依靠成本和质量竞争获利,而很难通过诱导需求获利。但在医疗服务市场,医疗服务特殊性所带来的卫生资源引导需求的特征,除了正常提供服务外,医院和医生还可以通过诱导需求来获利,尤其是在供大于求、竞争比较激烈的情况下,医院和医生为维持自己的收入而可能过度提供服务,这使得市场竞争难以有效发挥其对逐利行为的约束作用。作为患者代理人的医生,原本就很容易实现自己的利益目标,因为患者无法“退出”市场,否则,有可能以健康甚至生命为代价。但目前却有很多政策恰恰鼓励提供者更容易达到自己的利益目标,甚至于激励他们过度追求经济利益,而政府对医院的这种追求几乎没有约束。其结果是医院和医生不断的将需求总量做大,而不必依靠合理价格、高质量和高水平的服务与其他医院争夺“需求”,表现为医疗费用的不断升高。

既然在医疗领域由于提供者可以通过诱导需求获利而导致市场竞争带来负面影响,政府就应该创造市场竞争有效发挥作用的条件,即将医疗需求总量控制在居民实际需求的范围之内,提供者只能在此范围内提供服务。由于医疗需求总量相对固定,提供者只能依靠低廉的费用和高质量的服务竞争患者。控制医疗需求总量即为控制区域内医院收入总量,也就等于控制了医疗费用总量。一旦控制了医院收入总量,即使医院逐利,也不可能超过该总量。医院难以从增加的收入中获得更多的利益,就会考虑通过控制成本来获利,这样会促使医院自觉的控制成本。

基于此,特提出如下建议:

1、对医院实行收入总量控制,并严格执行

具体方法有二:一是根据某地区既往医疗收入情况确定区域内医疗收入总量控制目标,在此基础上根据一定标准,如各个医院的服务对象构成、服务量、提供服务的复杂程度、服务质量等,将其分配给各个医院,作为各个医院收入总量控制的目标。二是根据各个医院既往的收入情况,分别确定各个医院的收入总量控制目标。与方法二相比,方法一可以更好的控制整个地区的医疗收入(即医疗费用)总量,但管理成本较高。

无论采用何种方法,都要考虑到既往医疗机构收入中的不合理成分,在近几年内应建立医院收入增长幅度低于居民收入增长幅度的总量控制目标。建议将医院前三年收入(教学和科研经费不计入在内)的平均数作为基点,以低于本地居民收入增长幅度的增幅作为收入总量的控制目标。以后随着居民收入的增长以及医保覆盖面的扩大,考虑医院收入总量与经济发展同步增长的总量控制目标。对于超过总量控制目标的收入应上缴政府相关部门,并根据超出收入量按照累进制原则给予一定比例的处罚(如10万以内罚20%,10-50万罚30%等,具体数额视各地区具体情况确定)。

实际上控制医院收入总量还可以采用收支两条线管理。由于政府更多的干预了医院的日常管理工作,因而这种方法的管理成本较高。更重要的是如果政府“支出”返还标准以及提供者收入分配依据不合理,有可能导致提供者的低效率,如尽可能缩小服务范围、减少工作量、选择最舒适的工作方式等,服务质量和服务水平也未必能够得到保证,居民不一定能够得到满意的服务。相比之下,总量控制方法可以减少政府的管理成本,并激励医院自觉控制成本,最终可以减少患者不必要的医疗支出,同时对服务质量和服务水平的影响不大。但总量控制政策实施效果的关键在于政府能否严格执行该项政策。

实际上总量控制已实行多年,但由于大多数地区没有严格执行该项政策,不少医院即使收入总量突破了政策规定,也没有受到处罚。因此,该项政策是名存实亡,目前,基本上是不了了之。因此,政府要切实将医院收入总量控制目标作为硬约束,应建立起严格的监督制度和奖优惩劣的激励机制,尤其要增大违规成本。如果发现某所医院突破了总量,一定要按照制度采取措施。否则,再好的制度也形同虚设,并会鼓励医院忽视规则的存在,曾经遵守规则者不再遵守规则以及不遵守规则者继续其违规行为。

2、改革医院的支付方式

改变目前按项目付费的支付方式,在对医院收入总量控制的基础上,逐步推行按以DRGs为基础的病种付费方式,从而减少医生通过提供不必要服务和过度提供服务而过度逐利的维度和空间。推行该种支付方式的关键是支付标准应制定合理。建议病种支付标准应以合理成本消耗为依据来确定,以鼓励医院减少不合理的成本支出,并减少医院过高的利润。

由于制定合理的以DRGs为基础的病种付费标准并非易事,再加上目前获得医院准确成本信息有很大难度,因而推行病种付费需要一定的时间。因此,目前可采用增加费用透明度(如向社会公布各医院病种费用信息)的过渡方法。

3、采取配套改革措施

“总量控制,按病种付费”措施在一定程度上建立起约束医院和医生行为的有效激励机制,但并不能解决目前医疗领域中存在的所有问题。另一方面,该措施本身也会带来一些问题。因此,应采取配套改革措施。

一是制定配套政策,并加强对医院的监管。由于“总量控制,按病种付费”在促使医院尽可能控制成本的同时,也有可能导致医疗服务质量的下降,因此,应加强对医疗服务质量的监管。而且采用按病种付费,医院也会出现诱导病人住院、病种升级、推委病人等问题,也应采用相关控制和监督措施,如不定期进行疾病诊断符合率的抽查、控制医院再入院率、对推委病人的医院应严格处置等。

二是同步推进医疗机构管理体制、医疗服务价格、新药审批机制、药品流通体制等相关改革,以提高“总量控制,按病种付费”的效果,降低改革成本。