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医卫改革要立足公平兼顾效率


目前我国正处在医疗卫生体制改革的关键时期,能否通过改革解决我国卫生事业发展与人民健康需求不相适应的矛盾,缓解居民“看病难、看病贵”的问题,关键在于是否能找到正确的突破口。根据2003年国家卫生服务调查资料,只有26%的城市居民选择基层卫生机构就诊(大城市仅为13%),大多数人选择到费用高且拥挤不堪的大医院就诊。主要原因在于基层卫生资源短缺,基本预防保健服务提供不足,严重影响到疾病预防和控制的效果,也导致群众不论大病小病都涌向大医院。而大医院依靠资源优势过度提供费用较高的高端医疗服务,由此形成“看病难、看病贵”问题。这不仅造成了卫生资源的极大浪费,也严重影响健康公平目标的实现。

因此中央提出当前以建立覆盖城乡居民的基本卫生保健制度,力促基本卫生服务均等化作为改革的突破口是十分正确的。当前的关键是设计好符合我国实际情况的制度与机制。

有专家提出:通过财政补贴形式将政府资金直接投入到基本卫生服务的提供机构,以补偿服务成本,相应地,居民可以直接获得免费或低费服务。即在现有卫生服务提供体系的基础上增加医疗保障功能,这样可以集卫生服务提供、医疗保障和监督功能于一体,以解决当前面临的基本卫生服务利用严重不公平的矛盾。并认为即使政府资金直接投入到卫生机构的做法会带来低效率,也要保证公平性。

我们认为,我国仍处于社会主义初级阶段,现在并不富裕,各方面发展均需要资源,况且政府的所有资金均来自于纳税人,理应给予有效使用,尽可能避免不必要的浪费。因此,如何能够在保证公平的前提下,兼顾效率,有效利用有限的卫生资源,使之在改善健康和促进公平方面发挥更大的作用,应该是目前迫切需要解决的问题。为此,就建立基本卫生保健制度提出如下建议:

一、对现状要有正确的评价,并避免过高的期望

我国经济实力虽然位居世界第四,2007年GDP近21万亿元,财政收入达3.63万亿元。但13亿人口的现实决定了我国人均经济水平低、社会保障能力差的基本国情并没有根本改变。因此我们对我国的卫生事业不能存有不切实际的要求。不能期望在我们这样一个发展中国家,却要求享受发达国家一样的医疗水平。应该看到实现人人享有基本卫生服务的目标并非一蹴而就,而是一个与国力发展相适应的渐进过程。需要认真研究、积极探索和实践,寻求符合国情的方法,既保证公平目标的实现,也不能以低效率为代价。因此建议政府科学计算各项改革的经费,根据各项改革的轻重缓急,结合政府财政能力确定渐进性的改革方案。在改革初期,政府资金宜优先用于公共卫生领域和没有基本医疗保障的低收入群体,既改善了公平性,也使政府资金投入在最需要、且最具有成本效果的领域。此外,要强调因地制宜,防止地方政府为追求政绩而不顾经济条件等因素限制,盲目推进,从而无法保持其持续发展。

二、明确政府主导的内涵,坚持政府主导与市场机制相结合的原则

我们认为,政府直接投资包办基本医疗卫生服务存在种种弊端。

首先,政府资金直接投入到卫生机构的方式很难保证卫生资源的利用效率,结果很有可能出现投入不少,但养了人却没有“养事”,不仅资源浪费,老百姓也未必能够得到满意的服务。而且我国各地区经济发展不平衡,相当比例的地方政府难以承担这笔支出。除非加大中央政府转移支付的力度,否则,将导致经济发达地区的居民更多地享受了改革成果,而经济不太发达地区的居民仍然难以获得基本卫生服务,反而形成新的不公平。更重要的是如果出现政府公共支付不足,服务质量无法保证,会带来老百姓更大的不满。

其次,以降低效率换取公平,公平未必能够实现,还会带来新的问题,如对患者过度利用服务行为,缺乏有效激励机制而造成优质医生流失、服务水平下降、推诿病人等问题。事实上并非没有有效约束提供者不规范行为、鼓励提供适宜服务、减少不合理医疗支出的方法。既然存在既可保证公平,同时效率损失也不会太大的办法,为什么一定要以资源浪费为改革的代价呢?

再次,以行政手段配置资源容易滋生腐败。大量的卫生资源由各级政府直接分配,这意味着公权力的扩大。在我国,由于政府情法结合处理社会经济事务的普遍性,以及监督机制不完善,政府的过度“主导”不仅影响到效率,还有可能带来新的分配不均,并滋生腐败。

综上所述,政府主导并不等于政府主办,并不等于政府直接投资包办基本医疗卫生服务。政府的职责应该是把握方向、保证投入、制定规划和法规、实施政策引导及监管。具体措施包括:一是通过制定和实施基本卫生服务保健制度的总体规划等手段进行宏观调控,并保证公共卫生的投入以及增加基本医疗保健的投入;二是通过建立良好的医疗市场秩序、监管服务质量和控制资源总量等手段创造市场机制有效发挥作用的条件,提高效率,并通过收入总量控制等措施使提供者自觉控制成本、约束自己的行为;三是加强监管,尤其应加大提供者的违规成本,以保证各项政策的有效实施。

在制度设计上,建议卫生主管部门采用政府按人头与具体任务购买公共卫生服务。对于基本医疗服务则可采用政府资金委托社会医疗保险机构管理的形式。凡符合政府在服务质量和费用等方面标准或要求的卫生机构的服务,均可作为政府购买的对象,以激励提供者按照政府的要求高效率的提供优质、合理且老百姓能够负担得起的服务。这样既可使全体国民公平获得基本卫生服务,也可通过供方竞争、第三方监管等手段避免资源利用的低效率和服务提供的低质量,并约束了提供者的行为,使公平与效率得到兼顾。同时,也避免了因政府的过度“主导”带来的一系列问题。

三、基本卫生保健制度应与其它相关制度和政策有机衔接

目前覆盖国民的各项医疗保障制度包括城镇职工医疗保险、新型农村合作医疗、贫困医疗救助等,它们分别由不同的部门分管。由于基本卫生保健制度覆盖了全体国民,不可避免地与上述各项制度覆盖的人群有所重叠。如果处理不好,将会导致原本享有医疗保障者获得更多的保障,反而加大了不公平。例如,如果采用政府资金直接补贴卫生机构、居民利用低费服务的方案,参保人既可以利用基本卫生服务制度下的低费服务,又可通过个人账户支付基本卫生服务制度以外的门诊费用,获得了双重“保障”,而非参保人只能利用基本卫生服务制度提供的低费服务,从而带来新的不公平。此外,受城乡二元政策的影响,也会存在制度覆盖的“空白”。例如,基本卫生服务制度是否覆盖外来人口的问题。如果覆盖外来人口,地方财政将会面临很大压力,甚至会影响到制度的持续性;如果外来人口不能享受免费或低费的基本卫生服务,公平性问题仍然没有得到解决。相反,如果采用政府代表人民购买服务或政府资金投入到医疗保险的形式,则可以使政府资金重点投入到低收入群体,从而提高了公平性,也避免了可能会在操作层面上出现的很多问题。

从深层次上看,基本卫生保健制度与其它相关制度的衔接实际上涉及到政府相关部门的关系。解决这个问题,应着眼于未来系统设计有利于最大限度增进国民健康的卫生管理体制改革方案,而并非目前所做的仅局限于现有的部门协调和管理资源整合。应该跳出部门局限,站在更高层面来思考这个问题,将基本卫生筹资、医疗保障、基本卫生服务提供融为一体。建议以综合性的健康管理为核心,按照十六大提出的“精简、统一、效能”的原则,借鉴国外“大部制”行政管理体制的经验,建立综合性的卫生行政管理体制,以保证基本卫生服务的有效提供良性运行。

四、明确政府职责,建立起有效的责任落实机制

一是明确政府的责任和权力:明确中央与地方政府以及各相关职能部门的卫生管理职责,建立起增强部门间沟通与合作的长效机制以及卫生机构全行业管理和属地化管理体制,并以制度的形式固定下来。二是建立责任落实机制:可通过卫生立法、完善干部评估与选拔机制以及监督和问责机制等方式,建立起政府基本卫生投入与有效利用的责任落实机制。应建立起针对政府行为和卫生政策受体行为的严格的监督制度和奖优惩劣的激励机制,尤其要增大违规成本,以保证卫生改革方案和卫生政策的有效实施。