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关于医保制度改革的若干建议


一、问题及其原因

目前城镇医保改革主要存在三大问题:一是覆盖面窄,很多地区城市实际覆盖面不到50%,主要是无组织依托的城市自由职业者和无职业者(包括外来流动人口)以及没有与用人单位建立劳动关系的在职人员,基本上没有被基本医疗保险覆盖;二是没有建立起控制医疗费用的有效机制,城镇职工医疗保险管理部门只是一个“算帐的会计”,只要不超支即可,没有起到通过医疗保险系统推进医疗卫生体制改革的作用;三是资金使用效率不高,不仅存在大量资金沉淀的问题(据统计2004年全国资金沉淀达到700多亿),控费不利也导致医疗保险基金不得不为不合理的医疗费用而付费,导致原本不高的补偿水平的隐性降低。这些问题不解决,不仅影响到资金的有效使用和保障水平,也成为“看病难、看病贵”的主要原因之一。

产生问题的主要原因:

一是在政策上就没有将无组织依托的城市自由职业者和无职业者(包括外来流动人口)以及没有与用人单位建立劳动关系的在职人员纳入到基本医疗保险。首先,这类居民是自愿参加医疗保险,因而存在着比较严重的逆选择,多是健康状况较差者倾向于参加医疗保险,这增加了医疗保险基金超支的风险;其次如果一个地区将无组织依托的流动人口纳入其中,则会吸引在其他地区的疾病高风险者到本地区参加医疗保险。因此,在实现全民个人收入透明化和统一管理以及缺乏强制性参保的法律的情况下,很难实现覆盖全体城镇居民的目标。

二是对于部分企业或居民基本医疗保险的筹资水平相对高。部分经营状况差的企业或收入不高的居民交纳不起或不愿意交纳医疗保险费,而部分外资企业或外来流动人口多的单位因人员结构年轻,住院率很低,认为参加保险不“划算”。如果将外资企业或外来流动人口较多单位的医疗保险资金与目前单位职工的保险资金放在一起统一使用的话,意味着前者的保费反而可能会用于补贴后者。

三是缺乏企业强制性参保的相关法律以及管理方面存在问题。在企业强制性参保的相关法律的情况下,社会动员工作又不充分,导致企业或个人缺乏了解基本医疗保险政策的有效途径,影响到参保范围的扩大,且管理部门对单位参保缺乏强制性。此外,管理能力不强,一方面限制了基本医疗保险覆盖面的迅速扩大,另一方面受技术限制在补偿方案确定时比较保守,起付线相对较高,而封顶线又较低,不仅影响到参保人员的受益水平,也成为导致基金沉淀的主要原因之一。

四是个人账户资金使用效率很低。个人账户的制度设计本身就不可能发挥医疗保险互助共济、风险分担的作用,而且因相当比例的健康人群不去就诊导致大量资金沉淀,影响到医疗保险帮助患大病者抵御风险的效果。

二、建议

1、要尽一切力量迅速将基本医疗保险覆盖面扩大到绝大多数城镇居民。首先,要确定推进目标和制定计划,有计划、有步骤的推进。目前急需解决的问题是尽快政策,将城市自由职业劳动者以及无业居民纳入到基本医疗保险之中,尤其应关注外来流动人口的医保问题。第二,根据目前未被纳入到基本医疗保险人群的特点,设计适合于该群体的基本医疗保险计划。建议设计不同费率的基本医疗保险服务包。费率高的服务保补偿范围大,补偿水平也高,费率低的服务包在补偿范围和补偿水平上均效应降低。这样可以满足不同人群的需求,以吸引更多的人参保。

2、加快社会保障立法,对医疗保障实行法制化管理。除在现阶段设计有吸引力的保险计划、加强宣传、加强监管等措施外,从长远的角度,只有法制化管理才能够使全体居民的参保、服务提供和基金的监督管理得到保障。因此,应加快社会保障立法,明确政府、用人单位和个人的责任,采用强制性手段将全体居民纳入到基本医疗保险之中。

3、要建立和完善相关医疗保险政策,同时,推进配套卫生改革,以控制不合理的医疗支出。当前现实与有效的办法是改变对医院的费用支付方式。在对医院实行收入总量控制的基础上,逐步推行按以DRGs为基础的病种付费方式,从而减少医生通过提供不必要服务和过度提供服务而过度逐利的维度和空间。由于推行病种付费需要一定的时间,目前可采用增加费用透明度,如向社会公布各医院病种费用信息等过渡方法。同时必须加强对医疗机构的监管,以约束他们的不规范行为。

4、改革和完善医疗保险模式,提高基本医疗保险管理能力。建议通过逐步弱化个人帐户改革基本医疗保险模式,将个人帐户变为门诊统筹,同时使补偿方案的设计更有利于资金的有效利用,以减少过多的资金沉淀,更好的发挥基本医疗保险互助共济、风险分担的作用。