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促进国民健康改善的最有效途径是根据人群的健康需要综合提供预防、保健、医疗、康复等卫生服务，同时需要将基本医疗保障、基本药物供应、免费基本公共卫生等作为提高卫生服务可及性的保障。这就要求公共卫生和医疗服务提供以及医疗保障、药品供应等多个系统形成一个有机整体以达到综合健康管理的目的。但是，目前在卫生管理体制方面存在着亟待解决的问题。 1．卫生管理职能分割，成为推进医疗卫生体制改革以及通过综合健康管理促进国民健康改善的最大体制障碍。 目前卫生管理职能和监管职能分散在多个部门。卫生、财政、组织、人事、社保、药监、物价、工商、质监等部门都各有相应职能，形成了“多龙治水”的局面。这就造成了： 一是不同部门的组织目标和关注的重点有所不同，甚至存在着利益上的不一致。各部门通常从本部门的角度考虑问题，站在本部门的立场进行决策和向政府争取权力和资源。结果导致政府目标分离、政府部门各自为政、管理上相互脱节，政府总体目标的实现受到影响。 二是目前各部门和各级政府在卫生管理上的部分责权不清，如公共卫生投入、公立医院出资人职责、医疗保障的职责等，结果导致卫生管理职责在不同部门之间存在着交叉、重叠和空白，在管理上的越位、错位与缺位并存。有利于本部门的事情都争相扩大管理范围和要权力，而在一些方面却存在着管理上的空白，多个部门管理的结果是无人管理。 三是我国目前的管理体制、干部评估与选拔机制以及情法结合处理社会经济事务的文化特点等因素，不利于政府部门间的有效协调与合作。各部门之间缺乏有效的沟通和合作，部分卫生改革推进缓慢、卫生管理成本较大但效果不明显，甚至多部门合作的结果只能导致出台的卫生政策成为缺乏系统设计的、部门间妥协的产物，而并非多部门合作共同实现政府目标。 2．部分地区推进的卫生管理体制改革缺乏国家的宏观指导 目前一些地区正在进行卫生管理职责的调整以及卫生管理体制的改革，包括医疗保障职责、公立医院出资人职责等相关政府卫生职责在部门间的调整，承担卫生相关管理职责部门的整合或分离等。从发展趋势看，卫生管理体制确实需要改革和完善，也需要各地区和各个部门的探索和经验积累。各地区发展社会、经济水平不同，居民的健康需要和需求不同，在改革中出现做法上“百花齐放”的局面也是在情理之中。但是，卫生管理职责的调整不是简单的将相关管理权责从一个部门划转到另一个部门，行政部门的调整也不是简单的部门合并或分离，需要经过认真研究和实践检验。 3．卫生管理职能有进一步被分割的趋势 因历史的原因，在经历多次政府职能调整和机构改革后，形成了我国现行的卫生管理体制，原本已经造成卫生管理职能的严重分割。但目前一些地区将医疗保障、公立医院出资人等职能划转到另一个部门，使得卫生管理职能进一步被分割。一是卫生部门难以协调相关职责，影响到通过综合健康管理改善国民健康的目标。二是考虑到在我国当前缺乏在不同政府部门之间有效沟通、协调及合作的机制以及卫生行政部门难以拥有足够的监管权力，这种职能调整的结果会导致卫生行政部门的监管职能难以到位，还会出现新的扯皮和管理不畅问题。 为此，提出如下建议： 1．在国家宏观指导下有序的开展卫生管理体制的改革探索 促进国民健康改善的最有效途径是根据人群的健康需要综合提供预防、保健、医疗、康复等卫生服务，同时需要基本医疗保险、基本药物供应、免费基本公共卫生等作为提高卫生服务可及性的保障。目前在卫生管理体制方面确实存在不适应这种综合健康管理需要的问题，迫切需要改革。建议卫生管理体制改革的探索应在国家宏观指导下有序的开展，中央政府应该在国家制定的大框架和原则下，选择一些城市作为国家的试点进行探索。 2．在保证综合健康管理效果的前提下探索卫生管理体制的改革 卫生管理体制改革的设计和改革应在“健康”平台上开展，应该以保障人民的身心健康为中心，真正从广大人民群众健康的角度系统思考如何选择最有利于维护和改善人民群众健康的改革途径。在考虑如何能够有利于最大限度增进国民健康，最有利于维护公民基本健康权利的角度，考虑由哪些部门承担卫生相关管理职责更能够发挥好综合健康管理的职能。 3．推动综合性卫生管理体制的改革 从综合健康管理的角度，如果由一个部门综合协调公共卫生服务和医疗服务提供以及保证卫生服务可及性的卫生资源、医疗保障以及卫生监管职责，不仅会减少因多个部门参与管理带来较高的管理成本，更重要的是能够使医改四位一体的目标和通过综合健康管理改善国民健康的目标更好的实现。因此，建议推动综合性卫生管理体制的“大部制”改革。在理顺卫生管理相关职责的基础上，整合卫生相关部门的职能，建立相对集中的卫生行政管理体制，以加强对卫生事业的统一管理和协调。建立集卫生服务提供、医疗保障、公立医院所有者职能以及卫生服务、食品药品等监管职能于一体的卫生行政管理部门。 4．建立和完善有利于卫生决策和政策推行的有效激励机制 虽然推动大部制改革有助于克服多部门管理“卫生”带来的问题，但毕竟不可能将所有与卫生有关的部门都纳入到一个职能部门，关键是要解决现行机制中存在的根本性问题，即如何完善政府重视卫生的激励机制以及如何在卫生相关管理部门之间建立有效的合作机制。目前尚未建立起政府各职能部门有效合作机制、相关部门承担相关卫生责任的分担机制，包括以卫生立法和干部评估与选拔机制为核心的责任落实机制以及政府行为的监督机制。建议完善相关激励与约束机制。一是明确中央与地方政府以及各相关职能部门在卫生筹资和管理方面的责任和权力。二是建立起增强部门间沟通与合作的长效机制，并以制度的形式固定下来。三是通过卫生立法、完善干部评估与选拔机制以及行为监督和问责机制等方式，强化政府的责任落实机制，尤其要增大违规惩戒，以保证相关职能部门的有效合作及卫生政策的有效实施。
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