医改实施已近三年，各级政府及各部门积极推进改革，目前在多个方面已显现出改革成效，但也在不同程度出现了“大跃进”倾向。所谓医改“大跃进”，并不是说医改的步子迈的太大、太快了，而是在一些领域没有按照客观发展规律推进改革；忽视了各项改革的系统性和统筹协调性；过度追求政绩、不实事求是、甚至虚报数字。主要表现在以下几个方面。

1、在条件不具备的情况下推进改革，超越了客观发展规律

很多地区政府投入不到位，没有建立起对基层卫生机构的有效激励，基本药物和收支两条线政策目标难以实现。基层卫生机构公共卫生人力资源严重匮乏，且整体质量不高，尤其是农村基层，村医队伍青黄不接，影响到基本公共卫生服务均等化政策目标的实现。公立医院管理涉及发改、财政、编办、人保、卫生、药监等多个部门，但目前部门间合作程度不高，只是卫生部门“单兵作战”，只能依靠行政命令推动预约诊疗、优质护理等医院内部管理方面的改革，公立医院存在的体制、机制问题难以得到解决，依靠行政命令推动的医院内部管理改革，也会因价格、补偿机制等方面的改革不到位，导致医务人员缺乏参与改革动力，严重影响改革效果。在今后公立医院筹资模式等战略性和方向性问题上并没有达成共识的情况下推进公立医院改革，只能是一些战术措施，且具有不确定性，会因今后战略的改变而改变。在事业单位改革、人事制度改革等方面政策并不明确的情况下，推进的卫生机构改革则只是“无本之木”，会给目前改革路径和措施选择带来很大的不确定性和不稳定性；监督缺位或不到位是我国各个领域普遍存在的问题，再加上情法结合处理社会经济事务的国情特点，导致“违规”成本过低，政策或改革目标难以有效实现。

总之，目前部分医改措施的实施条件并不完全具备或并不成熟，改革设定的部分目标很难实现。在这种情况下强行推进相关改革，违背了循序渐进的原则，超越了客观发展规律。

2、片面追求一些领域的改革速度，忽视了改革的系统性、综合性和协调性。

医改方案中提出5项重点改革是有关联的，各项改革同步推进才能够实现改革目标。但目前各部门和各项改革“各自为政”。一些改革推进相对滞后，而一些改革措施又快速推进，导致各项改革之间缺乏有机配合，不仅影响改革效果，并带来新问题和新矛盾。

例如，基本药物制度和收支两条线管理等改革已在多数基层卫生机构实施，但一是部分地区政府财政投入不到位，补偿机制不完善；二是收支两条线管理需要控制人员编制，导致基层卫生机构人员明显减少，主要是既往机构为提高服务绩效而聘用的优质人才；三是实际配送到基层的基本药物品种不能满足居民需求，导致相当比例的患者流失。近2-3年到在基层卫生机构就医患者的构成比降低了10%以上，不仅没有实现小病在社区的目标，反而患者进一步涌向城市医院和农村县医院，医疗费用增速并没有得到有效控制，这与医改缓解看病贵、看病难的目标相悖。同时，部分基层卫生机构服务量锐减、收入锐减，医务人员收入明显降低，严重打击了医务人员的积极性，推诿病人的问题时有发生。原因就是基本药物制度改革与公立医院改革、基层卫生人力队伍建设、基层卫生机构补偿机制改革、政府投入增加等不同步。

又如公立医院改革。一是医保制度、药品生产和流通领域、医疗服务价格、医疗机构补偿机制等改革没有同步推进，要么过度提供服务的行为一如既往，要么医生缺乏工作积极性，推诿病人，进一步加剧看病难。二是公立医院管理体制改革滞后，管理职能和权力分散在多个部门，但部门间配合度不高，难以从根本上解决公立医院存在的问题。三是价格改革、补偿机制改革不到位，优质护理等改革大幅度增加了医务人员的工作量，医院成本增加，但收入没有增加，医务人员并没有受到鼓舞，到最后只能是局部的、形式化、甚至是“短命”的改革。四是药品回扣问题不解决、医院补偿机制不到位，单纯推进临床路径改革，医务人员动力不足，改革形式化问题比较严重。

3、绩效考核“大跃进”

由于改革条件不具备，肯定会存在一些改革难以推进或效果不佳，甚至产生新问题和新矛盾。我们应该承认现实，应该实事求是的评价改革。但目前一些地方政府多出政绩的考虑、在各地区或部门间政绩攀比及政府层层签订医改责任状的压力下，目前不是将工作重点放在如何创造有利于改革目标实现的条件、如何减少改革遇到的阻力和障碍上，而是更多的考虑如何体现“绩效”，在条件不具备的情况下仍然推进改革，出现了一些有名无实的改革，导致改革“形式化”和“数字化”，并出现“人有多大胆，数字有多高”；下级“忽悠”上级领导，而部分领导为了政绩，“情愿“被忽悠；报喜不报忧，上级领导不了解实情，改革绩效变为“皇帝的新衣”。

产生问题的主要原因有三：

一是缺乏部门间有效合作的激励机制，各自为政，管理上相互脱节。各部门和各级政府在管理上的部分责权不清晰，或责任不到位，卫生管理职责在不同部门之间存在着交叉、重叠和空白，在管理上越位、错位与缺位并存。

二是错误政绩观和片面评价改革绩效。一方面，将是否开展了工作、政策覆盖了多少地区、受益面等容易在短期内在数字上有明显变化的内容作为改革的主要绩效，忽视了改革工作的质量、老百姓的受益程度以及相关政府部门、地方政府推进改革的努力。另一方面，评价改革绩效一刀切，且一些指标定的过高，不考虑不同地区的实际情况和客观条件，导致各地区或部门政绩攀比，“有条件要上，没有条件也要上”。这只能导致改革虚化，甚至造假，变为了“数字改革”。此外，改革既受历史影响、不能够超脱历史路径进行“天翻地覆”的变革，也受改革所处大环境影响、不能够超脱环境孤立的推动医改，因此，改革是一个逐步推进的过程，不可能一蹴而就，但却要求在短时期内产生明显绩效，严重违背客观规律。

三是只看结果，不问原因。因一些改革条件不具备或不成熟，即使一些部门或地方政府做出了很大努力，也难以达到改革目标或绩效不突出。但在评价时，不问原因、不问是否努力，只要“成效不佳”就会承受很大的政治和社会压力。这导致一些改革在违背客观发展规律的情况下被强行推进，既是各项改革不能够协调推进的原因之一，也是一些改革形式化、数字化的主要原因。

基于此，提出如下建议：

1、统筹协调推进医改，避免医改“大跃进”倾向

一是除了按照中央部署推进各项改革外，还要关注实现改革目标需要的条件，想办法创造条件、寻求减少影响改革推进制约因素的办法作为改革的突破口；二是改革应遵循循序渐进原则，遵循改革和事物发展的客观规律，稳中求进，不急于求成；三是要考虑各项改革之间的关联性，统筹推进相关改革，使各项相关改革同步开展。

2、树立正确的绩效观

一是将是否为民办实事、是否为民办好事作为政府绩效评价的目标，而不是那些“数字绩效”、政绩工程和形象工程。二是对没有达到改革目标的部门和地区，要分析原因，如果是客观条件不具备，但政府相关部门确实努力想办法解决问题、推动改革，即使是没有达到目标，也应该受到鼓励，更不应是“一刀切”的评价或排序。

3、完善政府政绩的考核机制

加大监督力度，及时发现各级政府和政府相关部门虚报政绩的行为。对于发现的虚报政绩行为应给予严肃处罚，并建立起虚报、造假比没有达到改革目标更为严厉处罚的激励机制，以挤掉政绩中的水分，引导医改扎实、稳步推进。